Ооочень большая и интересная статья! (первый раз такое встречаю)
К ОЦЕНКЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭНУРЕЗА
Обилие различных теорий происхождения энуреза привело к появлению огромного количества средств и методов его лечения. Трудно перечислить все, что применялось при этом заболевании: различные медикаменты и гормоны, гигиенические и диетические мероприятия, физиотерапия и психотерапия, разнообразные оперативные вмешательства и т. д. Очень многие из них не выдержали испытания временем и были изъяты из медицинской практики. Следует подчеркнуть, что и некоторые из применяемых в настоящее время методов лечения нефизиологичны и малоэффективны, а иногда даже опасны.
Мы ставим своей целью дать их объективную оценку и помочь практическому врачу в выборе рационального способа лечения энуреза. В отношении последнего необходимо учитывать специфику условий, в которых больной - ребенок или взрослый - вынужден лечиться: дома, в поликлинике, в больничном стационаре, интернате, детском оздоровительном учреждении и т. д.
Для удобства изложения этого весьма обширного вопроса весь арсенал методов и средств лечения энуреза мы условно разбили на несколько более или менее самостоятельных разделов.
1. Метод принудительного пробуждения больного
Издавна одним из наиболее распространенных методов лечения энуреза является принудительное пробуждение больного для выполнения акта мочеиспускания, осуществляемое систематически многие месяцы и даже годы, обычно в определенные часы. В детских коллективах различных закрытых учреждений, а также в условиях военной казармы больные энурезом часто размещаются в одном помещении, и в обязанность дежурных вменяется побудка их в строго установленное время. В условиях семьи роль дежурного, как правило, выполняет мать, которая вынуждена несколько раз в течение ночи прерывать и свой сон. Однако, по свидетельству врачей, больных и их родителей, даже пунктуальное выполнение этих мер обычно не достигает цели; больные очень часто вскоре после пробуждения либо незадолго до него оказываются мокрыми. Между тем этот метод имел много сторонников (М. С. Маслов, 1946; А. Ф. Тур, 1955; С. М. Карчикян, 1956; А. Г. Думнова, 1966, и др.), которые считали, что если больного систематически будить, то можно выработать у него рефлекс, вызывающий пробуждение при позыве к мочеиспусканию.
Л. В. Писарева (1952) рекомендовала высаживать ребенка на горшок через 2 ч после отхода ко сну. Если ребенок в течение ночи мочится непроизвольно 2 раза, предлагалось будить его еще раз перед тем временем, когда у него обычно наблюдается это повторное мочеиспускание. Н. И. Румянцев и А. М. Шерешевский (1953) наряду с прерыванием она проводили с больными психотерапевтические беседы, что, по мнению авторов, способствует лучшему образованию рефлекса на пробуждение.
Lenggenhagen (1948) считал целесообразным будить детей среди ночи с помощью будильника. Если ко времени пробуждения ребенок оказывался уже мокрым, то в следующую ночь его будят с помощью часов на 1-1,5 ч раньше. Такое лечение, по мнению автора, приучает больного просыпаться в одно и то же время, а со временем вставать самостоятельно от ощущения наполнения мочевого пузыря.
Gereb (1960) применил специальный аппарат, который при появлении первых капель мочи приводил в действие звонок и регистрировал время мочеиспускания. В дальнейшем звонок автоматически включался перед ожидаемым мочеиспусканием. Повторение таких предупредительных звонков в течение нескольких ночей, по мысли автора, должно было привести к излечению. К сожалению, в своих выводах автор основывался лишь на наблюдениях над двумя больными.
Принцип терапии принудительным прерыванием сна представляется нам несостоятельным. Он был бы обоснован лишь в том случае, если бы мочеиспускание в постель неизбежно повторялось в одни и те же часы; но известно, что оно может у одного и того же больного произойти иногда в первые часы сна, иногда посреди ночи, а иногда уже перед подъемом. Следовательно, сигнал, пробуждающий больного во вторую и последующие ночи, уже фактически не связан с актом мочеиспускания, и действие побудки сводится просто к пробуждению в определенный час. Многие авторы (И. И. Соболев, 1948; Б. И. Ласков, 1953; А. Я. Креймер, 1956; Я. Сваты, 1965; И. Р. Соколинский, 1966; Г. С. Васильченко, 1969; Diesing, 1962; Franczak, Ulatowska, 1963, и т. д.) высказываются против метода принудительного пробуждения больного, так как частое прерывание сна антифизиологично и приносит, по их мнению, больше вреда, чем пользы. «Заставляя больного с ужасом просыпаться ночью и поторопиться мочиться в горшок, - писал Р. М. Фронштейн (1914),- мы не лечим его болезнь, а треплем его хрупкие нервы, достаточно уже издерганные его пороком». По мнению И. М. Эпштейна (1949), при систематическом прерывании сна ребенок привыкает надеяться на то, что его разбудят, и не стремится реагировать на позыв, в силу чего этот метод лечения может только способствовать дальнейшему развитию энуреза. Ту же мысль высказывают Б. И. Новиков (1946), И. П. Шевцов (1951), Г. С. Зедгенидзе (1954) и другие исследователи. Необходимо также учесть, что в ряде случаев не удается добиться полного пробуждения ребенка. Такой больной, поднятый с постели, мочится в полусне, что еще более закрепляет энурез.
Анализ наших данных показывает, что большинство больных в прошлом лечили методом принудительного пробуждения. Однако, по свидетельству пациентов и их родственников, это вмешательство, как правило, не достигало цели. Многие из них указывали также, что неоднократное прерывание сна для них очень мучительно и приводит к тому, что утром они встают разбитыми, с тяжелой головой.
Так, больного Р-ва, 18 лет, постоянно, в течение многих лет, будили для мочеиспускания 2 раза в ночь (дома - мать, в училище - дежурный), однако к утру он обычно оказывался мокрым, днем же ощущал постоянную сонливость и частые головные боли.
Метод принудительного пробуждения больного возник эмпирически в весьма давние времена и лишь впоследствии получил теоретическое «обоснование»; в сущности, он является показателем терапевтической беспомощности врача.
Неэффективность описываемого метода лечения, причиняющего расстройство сна, а также антифизиологический характер его теоретических предпосылок, противоречащих принципам охранительной терапии неврозов, дают нам право ратовать за исключение его из арсенала средств лечения энуреза.
2. Диетическое лечение
С целью предупреждения непроизвольного мочеиспускания во сне в числе других лечебных мероприятий были рекомендованы различные диеты (Г. И. Барадулин, 1914; Б. Н. Хольцов, 1926; Б. Л.. Осповат, 1945, и др.) с ограничением жидкости, особенно на ночь (Г. Н. Кулак, 1944; К. С. Макарец, 1961; Schneider, 1958, и др.).
Целью назначения их было уменьшение поступления мочи в мочевой пузырь во время сна.
На основании экспериментов, показавших понижение секреции слюнных желез при употреблении солей, задерживающих воду в тканях, Н. И. Красногорский (1939) предложил для лечения энуреза специальную диету: в первую половину дня ребенку разрешают есть любую пищу и пить любое количество жидкости. Начиная с 3 ч дня ему запрещают принимать жидкую пищу или какие-либо жидкости. В 6ч вечера ребенок получает сухой ужин (хлеб с маслом, с яйцом, мясом, рыбой и т. д.) без соли с тем, чтобы обеспечить максимальное выделение воды из организма. Перед сном, в 8 ч вечера, дают бутерброд с ветчиной или селедкой или 3-7 г поваренной соли. Тогда в течение ночи в мочевом пузыре, по мысли автора, должно собираться лишь небольшое количество мочи, которое не достигает порога раздражения, необходимого для осуществления рефлекса опорожнения, и ребенок остается сухим. После 3-4 мес лечения начинают постепенно переходить к обычной диете. Н. И. Красногорский считал, что с помощью этого метода можно добиться восстановления нормальной возбудимости рефлекторной дуги везико-спинальной иннервации. Автор наблюдал выздоровление у 70% леченных им больных.
М. И. Иогихес (1934) при применении этого метода лечения в ряде случаев наблюдал прекращение энуреза. Однако, анализируя причины полученного эффекта, он пришел к выводу, что, вопреки мнению Н. И. Красногорского, успех достигался не вследствие уменьшения диуреза, а вследствие особого психического напряжения, подхлестываемого данным способом лечения, весьма тягостным для пациента. Применив метод Красногорского для лечения 17 детей, страдающих энурезом, Ratel (1959) получил успешные результаты у 8 и улучшение у 2; эффекта не было у 7 больных.
М. Б. Цукер (1947), 3. Л. Лурье (1949), С. 3. Галацкая (1957), Т. П. Симеон (1958), Д. С. Футер (1958) и другие авторы положительно отзываются о методе Красногорского. Напротив, ряд исследователей указывали на малую эффективность его (А. Мирокьян, 1946; И. И. Соболев; И. Б. Беленький, 1952; И. М. Гоберман, 1955; С. Н. Финогенов, 1965, и др.). В. А. Смирнов (1957) отмечал, что ограничение потребления жидкости при энурезе приводит в ряде случаев к уменьшению частоты непроизвольных мочеиспусканий во сне, но при этом не наблюдается полного излечения. Отдельные авторы указывали и на невозможность осуществления постоянного контроля за выполнением детьми диетического режима в условиях пионерских лагерей (А. Ф. Солдунова, 1934; С. Л. Левин, 1934, и др.) и даже в клинике детских болезней (Рачев, Киров, Стоянова и Нинова, 1954).
Теоретические предпосылки метода Красногорского, по мнению А. Я. Духанова (1940), не подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым мочевой пузырь больного энурезом более вынослив к скоплению мочи, чем пузырь здорового человека, что указывает не на повышение, а на значительное понижение возбудимости везико-спинальной иннервации.
Johnson и Marshall (1954) отмечали, что ограничение жидкости и сухой ужин лишь кажутся логичными, но научно не обоснованы, поскольку хорошо компенсированный пузырь должен адаптироваться к обычным количествам жидкости. Наши представления о происхождении энуреза также противоречат концепции Н. И. Красногорского.
Клинические наблюдения над больными во время их лечения при помощи предложенного нами аппарата (Б. И. Ласков, 1953) показали, что мочеиспускание во сне у одного и того же больного часто происходит в различное время и при разных количествах скопившейся в пузыре мочи. Это количество колеблется в широких пределах от 100 до 550 мл, в одних случаях не достигая, а в других превосходя среднюю физиологическую емкость пузыря. Аналогичные данные получил и И. П. Шевцов (1957).
Необходимо отметить, что у некоторых из наблюдавшихся нами больных в прошлом предпринималось лечение по методу Красногорского, но не приводило к успеху. С нашей точки зрения, этот метод самостоятельной ценности не имеет и в лучшем случае может считаться подсобным мероприятием в комплексном лечении энуреза, так как содержит выраженный психотерапевтический компонент.
Ограничение приема жидкости в той или иной степени во второй половине дня является частым компонентом многих лечебных комплексов, применяемых в настоящее время при энурезе (В. А. Смирнов, 1957; С. В. Рацюте-Бутинавичене, 1965; 3. А. Горелик, 1967; Е. С. Вельховер, Е. М. Варламов, 1968, и др.). Мы полагаем, что здесь вполне достаточно обычных гигиенических предписаний, не рекомендующих обильного питья (и еды) за 2-3 ч до сна.
3. Медикаментозное лечение
К числу наиболее старых и распространенных способов лечения энуреза следует отнести назначение тех или иных лекарственных средств.
Исходя из различных точек зрения на этиологию и патогенез энуреза, многие авторы предлагали с терапевтической целью множество медикаментов, иногда противоположных по действию. Для удобства изложения мы сгруппировали медикаментозные средства следующим образом: а) действующие преимущественно на вегетативную иннервацию органов; б) возбуждающие центральную нервную систему; в) нейролептики, антидепрессанты; г) гормональные препараты.
Вещества, действующие преимущественно на вегетативную иннервацию органов. Еще Trousseau (1861) причиной энуреза считал повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, обусловливающее повышенную возбудимость детрузора, и поэтому рекомендовал применять белладонну или ее алкалоид атропин.
Препарат назначался в возрастающих дозах, курс лечения был рассчитан на несколько месяцев. В дальнейшем препараты атропина и его дериваты широко использовались в различных вариантах врачами многих поколений. Ж. Г. Путнин (1949) применял экстракт белладонны по 0,01 г на ночь в течение 8-10 дней. Для восстановления нарушенного равновесия между симпатической и парасимпатической иннервацией при энурезе Lohmuller (1952) применял содержащий атропин препарат ноксенур и получил при этом хорошие результаты.
Ряд авторов (Dresel, 1926; Strumpell, Seifarth, 1932, и др.) отмечали, что препараты атропина оказывают положительное действие при энурезе, однако А. И. Русинов (1949) отрицал их терапевтический эффект.
Franczak, KHmczyk и Gerzabek-Bajko (1967) при лечении 27 больных энурезом также безуспешно применяли тразентин (спазмолитин), который обладает атропино-подобной активностью и оказывает блокирующее влияние на н-холинреактивные системы вегетативных узлов и центральной нервной системы (М. Д. Машковский, 1972).
А. Н. Головакина, П. В. Мельничук, Л. С. Сосновская (1969) и Э. А. Эдельштейн (1969) использовали для лечения ночного недержания мочи препарат энурезол, предложенный Всесоюзным институтом лекарственных растений. В состав препарата входят секуринин (0,002 г), экстракт белладонны (0,04 г), эфедрин (0,003 г), тиамина бромид (0,01 г) и глюконат кальция (0,1 г). По мнению Э. А. Эдельштейн, терапевтическое действие энурезола обусловлено в первую очередь содержанием белладонны и еекуринина, повышающего рефлекторную деятельность спинного мозга. Применив этот препарат в комплексе с диетой по Красногорскому и систематическим высаживанием ребенка на горшок в определенные часы, автор при лечении 114 детей наблюдал прекращение или урежение энуреза у 80 из них. Применяя этот препарат по 1 - 1 1/2 г таблетки 2 раза в день в течение 28-30 дней в комплексе с общеукрепляющей терапией, лечебной гимнастикой и физиотерапией, А. Н. Головакина, П. В. Мельничук и Л. С. Сосновская наблюдали положительное действие у 25 из 28 больных.
Метод лечения энуреза препаратами атропина пользовался и до сих пор пользуется большой популярностью. Причина распространенности данного метода, по-видимому, не столько в известной его эффективности, которая до сих пор нуждается в доказательствах, сколько в легкости и доступности лечения, не обременяющего больного какими-либо тяжелыми процедурами. Однако следует учесть, что продолжительное применение препаратов атропина, которое предлагали некоторые авторы, небезопасно и может вызывать отравление (Б. Н. Хольцов, 1926; Н. В. Вершинин, 1940, и др.).
Я. Б. Войтешевский, усматривая причину энуреза в гипертоническом состоянии детрузора, рекомендовал внутримышечные инъекции 2-3 мл 25% раствора сульфата магния, по его мнению, снижающего тонус указанной мышцы. Л. А. Рузин (1937), Л. А. Соболев (1939), С. И. Байнбаум (1940) и Keller (1948) подтверждали эффективность этого лечения. Тот же метод применил (в другой модификации) Т. М. Юринов (1937). Следует отметить, что сульфат магния при лечении энуреза использовали еще в 1914 г. Л. С. Файн, а в 1927 г. - Д. М. Лейб-фрейд и Д. И. Тухшнид. В. Л. Коренберг (1946) также назначал инъекции 25% раствора сульфата магния в возрастающих дозах - с 2-4 до 8 мл в течение 8 дней, сочетая его с психотерапией. Автор отмечал выздоровление в 55% случаев, улучшение - в 19%. Благоприятное действие сульфата магния при энурезе В. Л. Коренберг объяснял тем, что он расслабляюще действует на стенку мочевого пузыря и тормозящим образом - на подкорковые центры.
Р. К. Ирхо (1951) использовала для лечения больных энурезом эзерин и прозерин (4-5 внутримышечных инъекций по 0,6-1,0 мл 1 : 1000 раствора препарата с двухдневными промежутками). Лечебное действие данных препаратов, по мнению автора, основано не на их вегето-тропных свойствах (так как, являясь парасимпатическими средствами, они должны были бы ухудшить течение заболевания), а на способности нормализовать патологически измененный метаболизм нервной ткани. Положительный результат был достигнут автором у 48 из 57 больных.
Антихолинергический препарат - пробантин (пропантелин) с очень малым успехом применяли при лечении энуреза Holt (1956), Jones и Tibbets (1959) и Wilken-Jensen (1959).
Препараты, возбуждающие центральную нервную систему. Исходя из предположения об атонии сфинктера как причине ночного недержания мочи, еще в начале прошлого века начали использовать в качестве энергичного тонизирующего средства стрихнин. В дальнейшем в лечении энуреза препараты стрихнина получили широкое распространение (И. Н. Румянцев, А. М. Шерешевский, 1953; С. 3. Галацкая, 1957; Biehler, 1954, и др.), правда, главным образом как подсобное средство в комплексной терапии энуреза.
Так, в некоторых случаях препараты стрихнина сочетали с соблюдением диетического режима (Г. Н. Кулак, 1944; Шаповал и Бердников, 1944) или с физическими способами лечения (Ж. Г. Путнин, 1949). Для повышения тонуса сфинктера мочевого пузыря при энурезе Fuhrmann и Катр (1950) пользовались дериватами стрихнина (етрихнинной кислотой и Н-оксидстрихнин-гидрохлоридом) в сочетании с диетой, электротерапией и регулярными побудками.
Poulsson (1945) и Banzer (1945) получали лишь кратковременное улучшение от препаратов стрихнина, а А. И. Русинов (1949) считал их малоэффективными при энурезе.
В соответствии с представлением об энурезе как следствии глубокого сна были предложены различные медикаментозные средства, направленные на уменьшение глубины сна. В. И. Куравицкий (1948), а еще ранее Вrоокfeld (1937), Kittredge и Brown (1944) применяли для этой цели эфедрин.
О. И. Кондратенко (1953) считал, что при лечении энуреза необходимо выработать рефлекс, обеспечивающий пробуждение в определенное время. Чтобы сделать ночной сон менее глубоким и облегчить больным пробуждение, на фоне активной психотерапии в течение 2-6 нед давали на ночь по 0,025 г эфедрина или 0,01-0,02 г кофеина. Я. П. Фрадкин (1956) наблюдал хорошие результаты от применения метода О. И. Кондратенко в сочетании с внутрикожными новокаиновыми блокадами и общеукрепляющими мероприятиями.
П. Д. Перли (1949) назначал на ночь фенамин по 0,015 г в сочетании с 0,0005 г эзерина для удлинения и активации действия фенамина. Фенамин давали иногда и в середине ночи. Курс лечения 1 мес. Применяя фенамин, автор стремился в течение первых 2 нед поверхностного сна повысить реакцию коры на импульсы, исходящие от мочевого пузыря, для чего больным предлагали перед сном выпить до 1,5 л жидкости, чтобы они просыпались для мочеиспускания 6-8 раз за ночь. В течение следующих 2 нед в коре головного мозга вырабатывался пункт, регулирующий тонус сфинктеров пузыря. Для этого больным, просыпавшимся с желанием помочиться, рекомендовалось подавить позыв с тем, чтобы опорожнять пузырь не более одного раза за ночь. Основываясь на аналогичных теоретических предпосылках, для лечения больных ночным недержанием мочи с некоторым успехом применяли фенамин также Я. Б. Хаит (1950), И. М. Казарновский (1950), И. Н. Румянцев и А. М. Шерешевский (1953) и Л. М. Брикман (1958).
Методика, принятая П. Д. Перли, на наш взгляд, не может считаться гуманной: в течение месяца, а в ряде случаев даже двух малолетние больные обречены на регулярное недосыпание, безусловно тяжело отражающееся как на общем их состоянии, так и на состоянии их нервной системы, обычно лабильной и травмированной болезнью.
Фенамин в качестве коркового стимулятора, как известно, довольно широко применялся в дни Великой Отечественной войны при лечении неврозов. Однако, основываясь на обширных госпитальных наблюдениях. В. А. Горовой-Шалтан (1949) указывал, что прием препарата способствовал лишь временному повышению работоспособности, впоследствии же сказывались и отрицательные стороны его действия. С. Н. Давиденков (1949) также считал нецелесообразным назначение фенамина при невротических состояниях. И. П. Кузин, Э. Б. Сульман, С. Ф. Эльтерман (1969) были вынуждены отказаться от применения фенамина в силу его отрицательных свойств.
В последние годы для лечения энуреза стали применять и другие психостимулирующие средства, близкие по действию к фенамину (Breger, 1962).
Для уменьшения глубины сна при энурезе Noack (1964) использовал метиламфетамин (метедрин). Применив этот препарат при лечении 45 больных, Кароог и Saksena (1969) высказали предположение, что наблюдавшийся эффект связан с тем, что метедрин снижает глубину сна и увеличивает чувствительность к наполнению мочевого пузыря. Sobkowiak и Franczak (1966) назначали при энурезе центрофенаксин (ацефен).
Несколько раньше Roland (1954) при лечении энуреза с успехом использовал амфетамин (выздоровело 47 детей из 51). Напротив, Holt (1956) при лечении тем же препаратом получил неудовлетворительный эффект (излечено 8 детей из 49) при значительном числе осложнений. Лишь временное улучшение от фениламинопропана сульфата при энурезе наблюдал Lacassie (1946).
Надо учесть, что эфедрин, фенамин и другие подобные им по действию препараты вызывают некоторое урежение непроизвольного мочеиспускания во сне только во время лечения. Поэтому после прекращения приема лекарств энурез в большинстве случаев возобновляется (И. П. Шевцов, 1951). В этом плане представляет интерес наблюдения Рачева, Кирова, Стояновой и Ниновой (1954), которые сочетали назначение эфедрина с 'искусственным прерыванием сна в определенные часы. Из 24 детей у 14 во время пребывания в клинике было констатировано прекращение энуреза, однако, изучая отдаленные результаты, авторы установили наличие рецидивов у 2/3 больных. Кроме того, при применении эфедрина, фенамина и других средств, используемых для уменьшения глубины сна у больных энурезом, описаны осложнения в виде тяжелых реактивных явлений (Е. Г. Рыдалевский, 1951; И. П. Шевцов, 1951, и др.).
А. И. Русинов (1949) расценивает все меры, направленные на снижение глубины сна у больных энурезом, как нерациональные, считая, что глубокий сон является одной из конституциональных особенностей этих больных, и полагает, что едва ли можно изменить его существенным образом, не нарушая нормальных условий жизни растущего организма.
Е. Г. Рыдалевский предостерегает от применения фенамина и других стимуляторов, по его мнению, лишающих ребенка нормального сна и усиливающих невроз.
В литературе мало данных о применении при энурезе женьшеня и китайского лимонника. Между тем эти препараты повышают возбудимость корковых клеток и улучшают условнорефлекторную деятельность. Превосходя по силе стимулирующего действия фенамин, они могут в отличие от последнего повторно и длительно применяться без каких-либо побочных явлений (И. И. Брехман, 1951). В связи с указанными свойствами этих препаратов мы (А. Я. Креймер) решили испытать их для лечения энуреза. Одним больным (18 человек) назначали настойку женьшеня, другим (27) - настойку китайского лимонника 10-30 капель (по 2 капли на каждый год жизни ребенка) 1 раз в день, за 15 мин до отхода ко сну, в течение 25-30 дней. Применение настойки сочеталось с психотерапевтическими беседами, диетой и определенным гигиеническим режимом (послеобеденным сном, ограничением приема жидкости на ночь, неутомительными прогулками и т. д.). Лечение проводилось амбулаторно.
Наблюдавшиеся в дальнейшем (через 3-6 мес) рецидивы у 7 больных (после лечения настойкой женьшеня - у 4 и китайского лимонника - у 3) были устранены у 5 больных повторным, менее продолжительным лечением теми же препаратами.
Под наблюдением Н. Е. Буториной (1968) находилось 155 детей, большинство из которых были в возрасте от 9 до 13 лет. Одной группе (18 человек) проводилось только медикаментозное лечение (китайский лимонник и глю-таминовая кислота), второй (28 человек)- гипносуггестивная терапия, а третьей (86 детей) - сочетание указанных методов. Автор убедительно показал, что применение данных препаратов в комплексе с гипносуг-гестивной терапией значительно повышало эффективность лечения как по ближайшим, так и по отдаленным результатам.
В полном противоречии с изложенными воззрениями некоторые исследователи считали, что лечение энуреза должно проводиться не возбуждающими центральную нервную систему препаратами, а, наоборот, снотворными.
Исходя из того что энурез чаще наблюдается при сновидениях, связанных с актом мочеиспускания, В. М. Мухин (1950), В. В. Михеев (1954) и другие авторы рекомендовали лечить это заболевание снотворными, чтобы добиться более глубокого сна без сновидений с доминантной тематикой. Для восстановления у больных энурезом нормальной деятельности условнорефлекторных связей Я. С. Грибун (1953) использовал медикаментозный сон. В течение 14-15 дней вводили внутривенно 10 мл 10% раствора бромида натрия и через каждые 3 ч давали 0,3 г амидопирина и 0,03 г фенобарбитала (люминала). Из 42 больных автор наблюдал выздоровление у 11. Оценивая концепцию В. М. Мухина, мы не можем согласиться с тем, что сновидения при непроизвольном мо~ чеиспускании являются основной причиной энуреза; это обстоятельство заставляет усомниться в целесообразности углубления и без того крайне глубокого сна больных энурезом. К тому же И. П. Шевцов (1954) при изучении сна методом актографии у больных энурезом, получавших и не получавших снотворные, установил, что снотворные усугубляют заболевание. У детей, получавших эти препараты, непроизвольные мочеиспускания происходят вдвое чаще. Следовательно, применение их при ночном недержании мочи не обосновано. Терапевтический же эффект, наблюдавшийся В. М. Мухиным, следует отнести не столько за счет снотворных, сколько за счет проводимой автором психотерапии.
Нейролептики, антидепрессанты и некоторые другие препараты. Поскольку в происхождении энуреза нередко играет существенную роль эмоциональный фактор, при этом заболевании применялись различные психотропные средства. Из группы нейролептических (нейроплегических) средств, в частности, использовались мепробамат (мепротан, андаксин), либриум (элениум), амизил (бенактизин) и некоторые другие.
Mac Clendon (1958) лечил мепробаматом 60 детей, страдающих энурезом. Выздоровление наступило у 41 больного, частичное улучшение - у 10 больных. Kraft и Markus (1959) также указывали на эффективность ме-пробамата при энурезе, так как улучшение от этого препарата наблюдалось чаще, чем после приема при тех же условиях ложных таблеток - плацебо. В противоположность этим наблюдениям Breger (1961) наблюдал одинаковые результаты (45% случаев улучшения) как в группе из 50 больных, леченных мепробаматом, так и в аналогичной по численности контрольной группе. Mahr (1957) отнесся критически к полученным им положительным результатам от применения мепробамата, так как, по его мнению, они могли быть обусловлены различными другими лечебно-педагогическими мероприятиями. Diesing (1962) при энурезе назначал либриум, по механизму действия близкий к мепробамату. Известно, что либриум блокирует спинальные рефлексы и является мышечным релаксантом (М. Д. Машковский, 1972). Diesing считал, что использование либриума при энурезе обосновано с точки зрения эмоциональной обусловленности данного страдания, так как этот препарат устраняет боязнь, беспокойство, состояние напряжения, оказывает расслабляющее действие на мышцы и дает легкий седативный эффект. Под наблюдением автора находилось 129 детей. Для установления значения суггестивного фактора всем им вначале давали плацебо. Под влиянием такого чисто суггестивного лечения энурез прекратился у 48 детей. Остальным больным лечение было продолжено либ-риумом. Препарат назначали по 10-25 мг перед сном. Средняя продолжительность курса 97 дней. Энурез прекратился у 35 детей, улучшение наблюдалось у 27, лечение оказалось безуспешным у 19, т. е. положительный эффект наблюдался в 77% случаев. Результаты лечения зависели от возраста (наилучший эффект - в возрасте 7-11 лет), тяжести заболевания и бытовых условий.
Noack (1964) также применял либриум, но наряду с другими медикаментами, в основном при лечении детей, у которых энурез протекал на фоне выраженных невротических проявлений. С известным успехом Sinsti, Moggi и Mori (1960) назначали антидепрессант ниаламид.
Lyer (1967) констатировал положительное действие бенактизина (амизила) у 85,7% детей, больных энурезом. Этот препарат по характеру успокаивающего действия также относится к малым транквилизаторам. Препарат оказал положительное действие прежде всего на детей, у которых имелись и другие проявления невроза. Bostock и Eckert (1957) не наблюдали особого эффекта при лечении хлорпромазином (аминазином), между тем как Descovich и Casavola (1957) в результате такого лечения констатировали выздоровление у всех своих 10 пациентов. Различные результаты получены также от применения алкалоида раувольфии (Lambro, 1955; Simonini, Jaria, 1956; Kouba, Lesny, 1959; Boianovsky, 1960).
В последние годы при лечении энуреза довольно широко назначали мелипрамин (имизин, имипрамин, тофранил). Препарат относится к антидепрессантам, При энурезе мелипрамин чаще всего назначается в виде драже по 25-75 мг (в зависимости от возраста больного и тяжести страдания), обычно за 30-60 мин до сна. Noack (1964), проведя лечение 44 детей мелипрамином, у 40 из них добился прекращения энуреза.
Одни авторы рекомендовали лечить энурез мелипрамином в течение 2-3-4 нед (Alderton, 1961; В. М. Круп-ко, 3. П. Полторанина, 1967), другие - в течение 2-3 мес и более (Poussaint, Ditman, 1965; Franczak, Sobkowiak, Gerzabeck - Bajko, Ignatowicz, 1967). Большинство исследователей отмечали, что при лечении по указанной методике побочные симптомы (в виде поверхностного сна, сухости во рту и т. д.) слабо выражены и обычно не являются препятствием к дальнейшему применению препарата.
Положительное влияние мелипрамина на функцию мочевого пузыря при энурезе объясняется его действием через центральную нервную систему, в частности через ее диэнцефальные структуры (Alderton, 1965), и непосредственно на мускулатуру пузыря (Noack, 1964). Racowsky, Salvia, Bern Barroca и Mattar (1972) считают, что благоприятное действие этого препарата основано на усилении контроля коры головного мозга за функцией мочеиспускания. В. М. Корецкий (1967) полагает, что антидепрессанты оказывают активизирующее действие на корково-подкорковые структуры головного мозга, чем способствуют лучшей выработке необходимого рефлекса на пробуждение при наполнении мочевого пузыря.
По поводу эффективности данного препарата нет единого мнения. Одни авторы отмечают, что мелипрамин приводит к прекращению энуреза только у 24-30% больных (Drooby, 1964; Franczak e. a., 1967); другие высказываются более оптимистично (Miller, Champelli, Diuello, 1968; Kolvin e. a., 1972); есть даже мнение, что этот препарат является одним из наиболее действенных при данном страдании (В. М. Крупок, 3. П. Полторанина, 1967; Rydzynski, Weycher, 1966; Racowsky e. a., 1972). Однако Drooby (1964), Alderton (1965) не видели различия результатов от применения мелипрамина и индифферентных таблеток. Drooby считает, что полученный результат связан не столько с применением мелипрамина, сколько с развитием мочевого пузыря и естественным прекращением энуреза. По мнению Franczak, Ulatowska и Sobko-wiak (1967), действие психотропных средств в значительной мере сводится к психотерапевтическому эффекту.
В. М. Корецкий (1967) применял мелипрамин в комплексе с психотерапией. Значение психотерапии в данном комплексе подтверждается тем, что лечение не давало положительных результатов в случаях, когда энурез сочетался с дебильностью. На отсутствие эффекта при энурезе от мелипрамина у умственно отсталых людей указывают и другие авторы. Richter, Wagner и Kiiiz (1968) также пришли к выводу, что медикаментозная терапия, в том числе мелипрамином, должна проводиться в комплексе с индивидуальной и групповой психотерапией, а также со специальными лечебно-педагогическими мероприятиями. И, наконец, ряд авторов (Mac Lean, 1960; Munster e. a., 1961; Drooby, 1964; Alderton, 1965; Franczak, Sobkowiak, Gerzabek - Bajko, 1966) отметили, что даже отри хороших непосредственных результатах лечения мелипрамином отмена препарата часто приводит к рецидиву энуреза.
К указанному следует добавить, что имеется реальная опасность лекарственной интоксикации при лечении энуреза у детей трициклическими антидепрессантами (Parkin, Fruser, 1972). С целью уменьшения сопутствующих энурезу невротических расстройств использовались препараты брома, для лечения энуреза назначали тексаметилентетрамин (уротропин), амидопирин, tinctura amara после каждого непроизвольного мочеиспускания для выработки задерживающего рефлекса, диуретин по 0,5 г 2 раза в день в течение 2 нед, большие дозы кальция.
Н. Д. Филатов считал, что если действие от того или иного лекарства не наступает быстро, то дальнейшее его употребление бесполезно. Есть основания считать, что это суждение сохраняет свою силу и в наши дни.
Гормональные препараты.
В соответствии с точкой зрения ряда авторов об обусловленности энуреза дисфункцией той или другой железы внутренней секреции была предложена заместительная терапия препаратами гипофиза, щитовидной железы, паращитовидных и половых желез.
Из препаратов гипофиза при энурезе применялись питуитрин (Н. И. Николаев, 1940), гипофизин, адиурекрин и др. А. А. Колтыпин и П. А. Пономарева (1942) вводили адиурекрин эндоназально по 0,025 г на ночь 3 дня подряд. Положительный эффект лечения авторы объясняли тем, что этот гормон уменьшает диурез и поэтому мочевой пузырь остается малонаполненным в течение ночи. По тем же соображениям адиурекрин и питуитрин назначали М. Г. Жислин (1958) и И. Пятигорский (1958). Однако М. С. Маслов (1953) отмечал, что такое лечение дает положительный результат лишь в случаях энуреза «чисто гипофизарного происхождения». Ф. Л. Зайдель (1930) не получил стойкого эффекта от применения гипофизарных вытяжек, вследствие чего отрицал возможность их «заместительного» действия при энурезе.
М. П. Грищенко, В. И. Шаповал, Ф. А. Клепиков и Э. К. Арнольди (1969) являются решительными противниками лечения энуреза адиурекрином, поскольку последний при длительном употреблении может вызвать атрофию продуцирующих антидиуретический гормон клеток задней доли гипофиза, что приведет к развитию несахарного диабета. Jones и Tubbets (1959) у 34 больных применяли препарат задней доли гипофиза - дисипидин; только в половине случаев получено улучшение, которое проявлялось лишь урежением мочеиспусканий во сне. Baranski и Steckewicz-Krzeska (1957) пришли к выводу, что в моче детей, страдающих энурезом, содержание антидиуретических субстанций повышено; тем не менее введение этой мочи кроликам вызывает увеличение диуреза. Такое противоречие объясняется авторами тем, что наряду с антидиуретическим гормоном моча больных энурезом богата и веществами с обратными, т. е. диуретическими, свойствами.
Основываясь на этой концепции, авторы для лечения применили антидиуретический гормон и добились хороших, но нестойких ближайших результатов. С приведенными данными интересно сопоставить выводы И. И. Русецкого, показавшего, что гормоны гипофиза у спящего человека не только не действуют антидиурети-чески, но, наоборот, усиливают мочеотделение.
Г. Д. Воскресенский (1924), наблюдая у большинства страдающих ночным недержанием мочи значительное увеличение предстательной железы, наряду с другими мероприятиями применял умеренный массаж ее. Однако М. Никотин (1927) при исследовании 96 взрослых больных энурезом ни у одного не обнаружил увеличения простаты. Среди наблюдавшихся нами больных увеличение простаты также не выявлялось, а А. Ф. Шевляков (1955 и 1959) у большинства больных энурезом обнаружил ее уменьшение.
При энурезе использовались хориоидальный гонадо-тропный гормон (Cioffarri, Clark, 1947; Stobbaerts, 1952), метилтестостерон, тестостеронпропионат и другие мужские половые гормоны (Schultz, Anderson, 1943; Patoir, Desruelles, 1949, и др.). М. Л. Кориков (1968) на основании безуспешного лечения метилтестостероном 46 больных энурезом пришел к выводу о неэффективности этого препарата.
Fischer и Janda (1951) сообщили о лечении 15 детей в возрасте от 6 до 15 лет, страдавших энурезом, введением от 15 до 35 и более единиц инсулина на протяжении 5-6 нед, т. е. в дозах, вызывающих близкое к шоку состояние. В результате лечения выздоровление наступило у 3 больных. Авторы рекомендуют сочетать предложенный ими метод с общеукрепляющим лечением и психотерапией. Результаты, достигнутые авторами, настолько скромны, что вряд ли оправдывают длительное применение инсулина в столь больших дозах, несомненно, не безразличных для организма.
Некоторые авторы в поисках более эффективных методов лечения энуреза не останавливались даже перед одновременным применением двух и более гормональных препаратов в различных сочетаниях, без учета возможных отрицательных последствий. Так, Сегпеа (1947) при энурезе наряду с тестостероном рекомендовал препараты передней доли гипофиза, Schaefer (1949) --гормоны яичника, a Gianola (1955) пошел в этом отношении еще дальше, предложив для лечения подростков одновременно два синтетических гормона - тестостерон и диэтил-стильбэстрол, а также витамин Е и антиспастический препарат биацин.
Vaona (1954) специфическое действие при энурезе приписывал витамину Е, поскольку этот витамин имеет отношение к половым гормонам. Sacino (1957) наблюдал хорошие результаты от лечения сочетанием витаминов Е и В1
Однако применение гормональных препаратов или витамина Е при энурезе не является обоснованным, так как, по данным большинства авторов (и по нашим наблюдениям также), эндокринные нарушения у больных энурезом встречаются очень редко. Магоссо и Pesce (1957) предупреждали об опасности лечения молодых людей эндокринными препаратами, в частности экстрактами половых желез, действие которых подчас приводит к необратимым изменениям. Они резонно полагали, что тот или иной гормональный препарат надо назначать лишь при наличии прямых показаний, т. е. при четко выраженной недостаточности соответствующей железы внутренней секреции.
Сделанный нами краткий обзор литературы показывает, что при лечении энуреза самыми разнообразными, иногда прямо противоположными по механизму действия медикаментами и гормональными препаратами в различных дозировках наблюдался некоторый, порой даже значительный, терапевтический эффект. Успех достигался и при назначении индифферентных веществ. Отсюда правомерен вывод о том, что многие из этих средств не обладают каким-либо специфическим действием на энурез, получаемый же от их применения в ряде случаев благоприятный результат логичнее всего, по-видимому, объяснить косвенной психотерапией, эффективность которой находится в прямой зависимости от личности врача.
И все же нельзя согласиться с теми авторами, которые целиком отрицают пользу медикаментозной терапии или считают, что все медикаменты обладают только психотерапевтическим действием (Б. Я. Гебштейн, 1901; Г. Д. Воскресенский, 1921; Browne, Fordsmith, 1941).
Следует учесть, что одни лекарственные средства (например, тонизирующие) способствуют повышению тонуса нервной системы, другие оказывают общеукрепляющее действие, третьи стимулируют процессы возбуждения в центральной нервной системе, улучшают условнорефлекторную деятельность и т. д.
К последним можно, очевидно, причислить препараты женьшеня и китайского лимонника, а также ряд психотропных средств, особенно мелипрамин (тофранил). Нельзя, конечно, ожидать, что мелипрамин сам по себе способен выработать отсутствующий рефлекс пробуждения при позыве или восстановить утраченный. Этим, очевидно, и объясняется частое возобновление энуреза после отмены препарата.
Понятно, почему Franczak (1969) при лечении 2000 больных энурезом установил, что условнорефлекторная терапия аппаратом Ласкова эффективнее примененных им психотропных препаратов. Вместе с тем данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что в период применения мелипрамина наблюдается урежение, а в ряде случаев и прекращение непроизвольных мочеиспусканий во сне. Это позволяет предположить, что препарат создает благоприятный фон для выработки необходимого рефлекса, осуществляемой при помощи других методов и приемов.
Следовательно, ряд медикаментозных средств может облегчить выработку рефлекса, вызывающего пробуждение при наполнении мочевого пузыря, и поэтому при комплексном лечении больных энурезом назначение их представляется оправданным.
Не следует также пренебрегать даже и теми индифферентными медикаментами, которые оказывают лишь психотерапевтическое действие - большинство больных верят в то, что для излечения необходимо принимать лекарства.
Медикаменты per os можно применять в любом детском лечебном и воспитательном учреждении, амбулаторно и в домашних условиях, но пользоваться ими нужно лишь в сочетании с психотерапией, соответствующим гигиеническим режимом и диетой.
Использования же с психотерапевтической целью лекарственных веществ путем инъекций следует избегать, поскольку такие манипуляции всегда травмируют ребенка.
4. Физиотерапия
Физические методы лечения энуреза разнообразны и имеют широкое применение.
При этом заболевании назначают почти все виды физиолечения - от сна на жесткой кровати до рентгенотерапии.
Многие из физиотерапевтических процедур (массаж шейки мочевого пузыря, бужирование, эндоуретральная фарадизация и др.) были справедливо оставлены как причиняющие вред и травмирующие психику больных.
Для удобства изложения вопроса мы сгруппировали физические методы лечения энуреза в следующие разделы: простейшие физические способы лечения; сегментарно-рефлекторная терапия; лечебная физкультура.
Простейшие физические способы лечения энуреза.
Среди многочисленных народных средств лечения ночного недержания мочи встречаются и такие, которые, будучи созданы чисто эмпирическим путем, могут быть все же рационально обоснованы. В числе их, например, старинный русский народный метод - привязывание перед сном на пояснично-крестцовую область жесткой щетки, затрудняющей сон на спине, который считается особенно крепким. Этот прием рекомендовал, между прочим, Э. Генох (1890).
Klinger (1948) также отмечал, что сон бывает наиболее глубоким, когда человек спит на спине, так как при этом конечности наименее стеснены и тело лучше отдыхает. Для лечения энуреза автор рекомендовал препятствовать принятию этой позы во сне посредством обвязывания груди больного полотенцем с узлом на спине.
В. А. Гиляровский (1938) и А. И. Русинов (1949) считали, что старинный метод лечения энуреза путем приподнятия ножного конца кровати тоже способствует снижению глубины сна и уменьшает давление скопившейся мочи на сфинктер, чем предотвращается «возбуждение» пузыря.
Г. Д. Воскресенский (1924) видел причину энуреза в слабости тонуса сфинктера, обусловленной врожденным недоразвитием мочевого пузыря. Для увеличения выносливости и емкости пузыря автор вводил в него постепенно возрастающие количества жидкости, которые больной должен был удерживать как можно дольше.
Для повышения емкости недостаточно развитого мочевого пузыря при энурезе Muellner (1960) в качестве основного метода лечения рекомендовал употреблять большие количества жидкости в течение дня.
Однако мнение о недостаточной емкости мочевого пузыря не имеет оснований, поскольку рядом авторов (С. Д. Артамонов, 1931; М. Б. Пластунов, 1937; А. Г. Беккерман, 1939; И. М. Эпштейн, 1949, и др.) было установлено, что емкость пузыря у больных энурезом не меньше, чем у здоровых. О том же свидетельствуют и наши наблюдения (Б. И. Ласков, 1962). Е. В. Тодадзе (1936, 1948) и Б. Ф. Златман (1937) лечили ночное недержание мочи у детей введением на ночь резиновой трубки в прямую кишку. И. П. Кузин, Э. Б. Сульман и С. Ф. Эльтерман (1969) сочетали этот метод с назначением карбохолина (утром и вечером), кофеина и адиурекрина (на ночь) в среднетерапевтических дозах.
Из 34 больных, подвергнутых такому лечению, выздоровели 19. Э. А. Лудянский (1969) наряду с введением на ночь катетера в прямую кишку в утренние часы проводил иглорефлексотерапию. Однако А. С. Мальков (1950) не видел положительных результатов от применения метода Тодадзе - Златмана. И. Н. Шапиро (1937) считал, что этот способ лечения может дать эффект, если его сочетать с внушением. Теоретической предпосылкой данного метода явилось предположение об общности иннервации пузырного и прямокишечного сфинктеров. Б. Ф. Златман полагал, что раздражение прямой кишки резиновой трубкой рефлекторным путем распространяется на наружный сфинктер мочевого пузыря и вызывает удержание мочи, приводя таким образом к образованию рефлекса, названного автором ректо-везикосфинктерным.
И. Р. Соколинский (1966) предложил метод оксигено-терапии энуреза: после самостоятельного стула или очистительной клизмы в прямую кишку больного через газоотводную трубку вводят кислород (200-400 мл). Курс состоит из 10 ежедневных процедур. Автор рекомендует проводить 2-4 таких курса с 2-3-дневным перерывом. Стойкое прекращение энуреза наступило у 60,8% подвергнутых лечению детей. И. Р. Соколинский считает, что благоприятное действие данного метода обусловлено нормализующим действием кислорода на функциональное состояние вегетативного отдела центральной нервной системы.
Данные методы лечения энуреза особого распространения не получили, по-видимому, в связи с их недостаточной эффективностью и физиологической необоснованностью.
Сегментарно-рефлекторная терапия энуреза.
Большинство физиотерапевтических методов лечения энуреза основывается на использовании анатомо-физиологических путей для рефлекторного воздействия с поверхности тела на функциональное состояние детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Рассматривая ночное недержание мочи как один из симптомов центральной вегетативной дистонии, С. Н. Финогенов (1949) применял для лечения энуреза ультрафиолетовые облучения, которые, по мнению автора, действуют рефдекторно на вегетативный аппарат ребенка. Он облучал гиперэритемной дозой(5-6 биодоз) участок кожи площадью 300-400 см2. Проводилось 3-4 сеанса, причем с каждым сеансом доза увеличивалась на одну биодозу. В результате такого лечения сон становился более чутким и беспокойным и больные начинали просыпаться, чтобы помочиться. Облучая различные участки тела, автор констатировал наилучшие результаты от воздействия на пояснично-крестцовую область, что он объясняет возникающим при раздражении этой зоны сегментарным рефлексом. В результате лечения 61,6% больных выздоровели, у 21,7% наступило улучшение; рецидивы наблюдались у 13% больных. Однако в дальнейшем (1965) он же установил, что облучение различных участков тела дает почти одинаковый терапевтический эффект независимо от локализации.
Предполагая, что имеется много общего в механизме действия ультрафиолетовых облучений и горчичников, С. Н. Финогенов применил горчичники на пояснично-крестцовую область или на плечевой пояс. Горчичник размером 300 см2 накладывался на поверхность тела на 15 мин до образования яркого покраснения. Курс - 4 сеанса (2 дня подряд, потом через день). Из 19 больных выздоровели 10, улучшение наблюдалось у 5.
И. Пятигорский (1958) успешно применял ультрафиолетовое облучение (эритемные дозы) в сочетании с местной дарсонвализацией, гигиеническим режимом, диетой, утренней гимнастикой, медикаментозным лечением (препараты кофеина и брома, вдыхание адиурекрина) и психотерапевтическими беседами.
С. Г. Петровский (1938) назначал больным энурезом сегментарную гелиотерапию в виде «солнечных трусов», которая, по его мнению, стимулирует деятельность вегетативных аппаратов соответствующих спинальных сегментов. Лечение проводилось на морском пляже в течение 20-25 дней. Автор наблюдал выздоровление 10 из 40 леченных таким способом. На основании примерно тех же теоретических предпосылок Freud (1926) для лечения энуреза предложил замораживать хлорэтилом кожу в области S2-S4 сегментов и у некоторых больных добивался прекращения энуреза после 1-2 сеансов. При замораживании других участков кожи автор получил меньший эффект, тем не менее не отрицал значения суггестивного фактора при этом методе.
Лечение энуреза по методу Freud дало хороший эффект у А. Д. Голендберга (1936), Г. С. Васильченко и A. 3. Цейтлина (1951), его же с успехом применяли B. А. Кириллова (1962), а в сочетании с другими методами - Г. М. Цисина (1962). Г. С. Васильченко (1969) лечил таким образом 118 человек и констатировал выздоровление после одного курса (3-7 сеансов замораживания через 1-2 дня) у 62 человек (53%), после двух курсов - у 11 (9%), значительное улучшение - у 9 (7%) и временное улучшение - у 14.
Автор квалифицирует данный метод как блокаду по Сперанскому-Вишневскому с той, однако, разницей, что вместо слабого раздражителя (введения подкожно или внутрикожно 0,25-0,5% раствора новокаина) он использовал агент значительной силы (замораживание хлорэтилом кожи до образования белой корочки). Адекватность такой замены не может не вызвать серьезных сомнений, поскольку создатели метода придавали особо важное значение именно слабым неспецифическим воздействиям. Что же касается воздействий сильных и даже сверхсильных, то в них за всю историю лечения энуреза недостатка не было; вспомним хотя бы «метод», о котором с естественным негодованием вспоминает и сам Г. С. Васильченко: Persy «сек плетью поясничную область обманщиков в видах укрепления почек и возвращения мочевому пузырю его тонуса».
С. В. Рацюте-Бутинавичене (1965, 1969) лечила энурез замораживанием струей хлорэтила кожи промежности и участка кожи в виде ромба на уровне L1_2 - S5 позвонков. Процедуры (в количестве 10) проводились перед сном, вначале ежедневно, а затем через день. Хлорэтиловые блокады сочетались с медикаментозной терапией и определенными лечебно-педагогическими мероприятиями. Лечение проводилось в условиях стационара, поликлиники или специализированного санаторного пионерского лагеря для детей, страдающих энурезом.
Ежедневно перед сном больные получали белладонну (по 1 мг на год жизни), для снижения глубины сна - эфедрин (от 0,008 до 0,025 г), а в случае поверхностного сна - эфедрин и мединал, прозерин, витамин B1 и глицерофосфат (в дозировках, соответствующих возрасту). Такое лечение проводилось в течение 40 дней. Через 2 нед курс повторялся. Применив этот комплексный метод для лечения 281 ребенка (в возрасте от 3 до 16 лет), автор наблюдал выздоровление у 74,7%, улучшение - у 16,7%- Рецидивы возникли у 50 больных. С целью их предупреждения автор рекомендует в течение 2-3 лет после лечения соблюдать строгий гигиенический режим. Не отрицая довольно высокого терапевтического эффекта, достигнутого С. В. Рацюте-Бутинавичене, мы все же считаем необходимым изложить по этому поводу следующие соображения.
Разумеется, при назначении лечения каждый врач вправе прибегнуть к любому средству, предложенному с этой целью, а также к любой комбинации средств, памятуя лишь неизменный принцип: «Noli nocere».
Однако, если врач не довольствуется сугубо прагматистскими установками («только бы помогло!»), а задается исследовательскими целями, то тем самым он уже накладывает на себя известные ограничения. При выборе того или иного терапевтического средства он должен исходить из определенных представлений о действии этого средства. Если испытывается новый метод, прием, медикамент и т. д., то по возможности в наиболее «чистых» условиях, т. е. с устранением или хотя бы сведением к минимуму других средств воздействия. Обязателен надлежащий контроль и сравнение. Если предусматривается комплексная терапия, то необходимо иметь представление о месте каждого из компонентов и их взаимодействии. Когда же одновременно используется (как в рассмотренной работе) такой набор действующих агентов, как хлорэтиловая блокада пояснично-крестцовой области, белладонна, эфедрин, мединал, прозерин, витамин В1, и все это на фоне определенного режима, то выделить ведущее звено в этом комплексе просто невозможно.
Отсутствие руководящей идеи в отношении этиологии и патогенеза заболевания неизбежно приводит к серьезным затруднениям при выборе методов терапии или же к крайней неразборчивости в них и к полипрагмазии (что, конечно, относится не только к энурезу).
A. И. Кутейкин (1930), усматривая причину энуреза в нарушении координации рефлексов мочевого пузыря, применял для восстановления последней в качестве безусловного раздражителя холод (смесь снега или льда с солью) на пояснично-крестцовую область. В результате лечения этим методом 35 больных энурезом автор в ряде случаев констатировал выздоровление или значительное уменьшение частоты непроизвольных мочеиспусканий.
B. А. Смирнов (1957) указывал на явную опасность этого малоэффективного метода, с чем нельзя не согласиться.
OCR Detskiysad.Ru
Отредактировано Nata (21-07-2010 03:52:49)
