Б. И. Ласков, А. Я. Кремер. "Энурез"
Москва, "Медицина", 1975 г.
УСЛОВНОРЕФЛЕКТОРНЫЙ МЕТОД ТЕРАПИИ ЭНУРЕЗА
В 1951 г. Traeber сконструировал аппарат для лечения ночного недержания мочи. От описанного выше, он отличался наличием пояса, на котором посредством бинта около наружного отверстия мочеиспускательного канала укрепляются электроды (датчик). Вследствие такого устройства воспринимающий части аппарат включается при выделении первых же капель мочи. В остальном конструкция аппарата остается прежней: источник тока — батарея карманного фонаря, сигнал — звонок. Сразу же после пробуждения должен включалься свет, что, по мысли автора, должно помогать выработке условного рефлекса. Успеху лечения способствуют психотерапевтические приемы.
Никаких принципиальных отличий от предыдущего не представляет и аппарат, которым пользовался Geppert (1953), — также с акустическим сигналом, включающимся при появлении первых капель мочи. Австралийский врач Crosby (1950) сообщил о разработанном им методе лечения энуреза, который имел целью подавление порочных условных рефлексов, вызывающих непроизвольное ночное мочеиспускание. Автором был сконструирован аппарат, по выделении первой капли мочи подающий сигналы (звуковой и световой) дежурному, а также воздействующий на самого больного путем нанесения раздражения электрическим током, поступающим на два электрода, расположенные на животе и пояснице. Электрический ток автор рассматривал как наиболее рациональный для поставленной цели раздражитель.
В конструкции А. С. Малькова (1950, 1952, 1958) источником электроэнергии служила осветительная сеть, для понижения напряжения тока использовался трансформатор, к понижающей стороне которого присоединялся вольтметр и регулятор напряжения. Воспринимающая часть аппарата состояла из свинцовых пластин длиной 20 см и шириной 5 см, подкладываемых под простыню больного. При пропитывании простыни мочой ток замыкался через пластины, и электрическое болевое раздражение воздействовало на ту часть тела больного, которая соприкасалась через намокшую простыню со свинцовыми пластинами. В дальнейшем А. С. Мальков внес некоторые усовершенствования в конструкцию своего аппарата: пояс (электродатчик), номерник и пр.
Несомненным достоинством аппарата является применение в нем, как и в аппарате Crosby, электрического болевого раздражителя, который нам представляется более подходящим для выработки во сне стойкого условного рефлекса у взрослых больных, чем световые или акустические сигналы. Однако весьма существенным недостатком метода является несовершенство воспринимающего устройства аппарата и связанный с ним относительно большой промежуток времени от начала мочеиспускания до момента, когда моча промочит простыню И замкнет электрическую цепь, т. е. до включения болевого раздражителя. Иными словами, при пользовании аппаратом Малькова вырабатывается рефлекс, вызывающий пробуждение не на позыв, а на мочеиспускание.
Мы не даем описания аппаратов И. М. Мацуева и И. Г. Свердлова (1953), а также И. В. Бархина (1955), так как по конструкции и принципу действия эти аппараты идентичны нашему аппарату, отличаясь от него лишь в деталях, а методика лечения по существу ничем не отличается от ранее предложенной нами.
В 1957 г. Bostock и Shackleton сообщили об успешном использовании для лечения энуреза различных аппаратов, базирующихся на упомянутой конструкции Crosby и основанных на электрическом болевом раздражении, наносимом в момент начала мочеиспускания. Интересно отметить, что различные конструкции электрических аппаратов для лечения энуреза получили в настоящее время в Австралии широкое распространение: достаточно сказать, что в распоряжении авторов было два образца аппарата «Di Nite» и еще 8 экспериментальных моделей.
Во всех типах применявшихся ими аппаратов используется индукционный ток, поступающий на электроды после замыкания электрической цепи мочой больного.
Авторы, использовавшие аппараты для лечения энуреза, указывают па непрерывность лечения как на важнейшее условие успешности терапии и говорят о необходимости точного инструктажа родителей, применяющих аппарат в домашних условиях. В работах подчеркивается необходимость сочетания аппаратной терапии с воспитательными и разъяснительными мероприятиями, так как страх перед аппаратом может подавлять воспитание нужного рефлекса.
Прекрасные результаты получил Wickes (1958) при лечении звуковым аппаратом 109 больных энурезом детей преимущественно в возрасте от 7 до 13 лет и добившийся полного излечения у 100 из них. Особый интерес его работе придает то, что эти 109 пациентов были отобраны из 500 больных как наиболее тяжелые, не поддающиеся лечению. Заслуживает внимания также указание автора на то, что распространению аппаратной терапии в Англии препятствует высокая цена не только самих аппаратов и батарей к ним, но и даже проката тех и других.
С таким же успехом использовали аналогичный аппарат Gillison и Skinner (1958): из 100 детей, леченных на дому, выздоровели 90 и у 3 наступило улучшение. В работе указанных авторов интерес представляют также наблюдения, в которых реакция на звонок наступает почти мгновенно и обычно раньше, чем больной успевает полностью проснуться.
D'Oliveira (1961), применив аппарат со звуковым сигналом при лечении 75 больных энурезом в возрасте от 4 до 25 лет, получил полное излечение у 62.
Об успешном использовании условнорефлекторнои терапии при помощи аппарата писали Biering и Jespersen (1959). В сводной таблице Jones, приведенной в монографии Eysenck и Rachman (1968), обобщены данные по применению аппаратной условнорефлекторнои терапии у 1446 больных, свидетельствующие о ее высокой эффективности при энурезе.
Продолжаются попытки создания новых аппаратов: так, Bauer (1959) предложил свою конструкцию, во многом сходную с нашей (наличие реле, использование индукционного тока, иногда в комбинации со звуковым раздражителем, и т. д.). Автор считает, что в связи с повторяющимися раздражениями у больных вырабатывается сторожевой пункт в коре головного мозга, в силу чего они начинают воспринимать условный раздражитель, которым становится наполнение пузыря (ранее являвшееся раздражителем только безусловным). Lovibond (1963) предложил аппарат сходной конструкции.
Нами было сконструировано специальное приспособление — аппарат для лечения ночного недержания мочи и разработана методика его применения[ (Б. И. Ласков, 1952). Сущность действия аппарата сводится к следующему: в самый начальный момент ночного мочеиспускания (по выделении из уретры первой же капли мочи) автоматически замыкается электрическая цепь и осуществляется воздействие индукционным током на кожные рецепторы, что ведет к немедленному пробуждению больного, совпадающему по времени с рефлекторным сокращением наружного сфинктера мочевого пузыря; мочеиспускание мгновенно прерывается, и больной просыпается сухим. Таким образом, имеется непосредственная связь между нашей конструкцией и аппаратом, предложенным Genouville в 1908 г.
При включении аппарата в каждом случае ночного непроизвольного мочеиспускания повторяется следующий цикл: начало мочеиспускания во время сна — пробуждение больного от действия тока с одновременным рефлекторным сокращением наружного сфинктера мочевого пузыря. После того или иного числа сочетаний (начало мочеиспускания—действие тока) вырабатывается новый или восстанавливается угасший рефлекс: раздражение рецепторов пузыря мочой ведет к пробуждению, а последнее связывается с позывом на мочеиспускание и с актом его выполнения.
Иными словами, энурез устраняется путем выработки или восстановления висцеро-кортикальных и кортико-висцеральных рефлекторных связей, которые должны вести к пробуждению больного при наполнении мочевого пузыря либо тормозить акт мочеиспускания (путем аккомодации детрузора), несмотря на наличие вызывающих его рефлексогенных импульсов.
Подготовка больного к проведению лечения. Приступая к лечению взрослого или ребенка, нужно прежде всего показать больному аппарат, объяснить, как он действует, и ознакомить с техникой включения и выключения прибора. Больного предупреждают, что ночью его будить не будут, но в случае мочеиспускания во сне включится ток, и он проснется от неприятного ощущения. Больному говорят, что после пробуждения он должен выключить аппарат, снять пояс и сходить помочиться, затем осушить датчик протиранием замыкающей поверхности (для чего у ключа нужно снять крышку) и, наконец, снова включить аппарат и надеть пояс. Только проделав всю указанную процедуру последовательно, больной может продолжать прерванный сон.
Перед сном, предварительно убедившись в исправности аппарата, на больного надевают пояс соответствующего размера (с фиксированными на нем электродами и ключом) и приступают к подбору нужного напряжения тока. Необходимо помнить, что напряжение тока на электродах должно вызывать немедленное пробуждение больного, но не должно причинять сколько-нибудь значительных болевых ощущений или вызывать испуг. С указанной целью ручку регулятора напряжения переводят в крайнее левое, обозначенное «О» положение и нажимают кнопку с надписью «Проба». Затем, не прекращая нажимать на кнопку, начинают медленно вращать ручку регулятора напряжения по ходу часовой стрелки до тех пор, пока больной не заявит, что ток настолько силен, что вызовет его быстрое пробуждение. Практика показывает, что установленное таким образом напряжение иногда оказывается недостаточным для пробуждения больного; в этом случае на следующий день напряжение нужно увеличить на несколько делений шкалы.
Следует отметить, что даже малолетние пациенты в течение первых дней лечения легко адаптируются к установленному на электродах напряжению и в дальнейшем допускают его увеличение вплоть до максимальных величин.
Инструктаж больного должен проводиться очень тщательно. Приступать к лечению можно лишь твердо убедившись в том, что больной полностью освоил несложную технику выключения и включения аппарата, надевания пояса и т. д.
Вместе с тем больному необходимо разъяснить полную безопасность пользования аппаратом, подчеркнув, что применение тока от батарейки карманного фонаря не может вызвать ни ожога, ни резких болевых ошущений, ни, разумеется, представлять опасность для жизни.
Больному указывают, что автоматическое включение тока предупредит мочеиспускание в постель, а при нескольких повторениях процедуры — полностью его излечит. Предварительная беседа и инструктаж важны не только для того, чтобы больной спокойно реагировал на включение тока и умел самостоятельно пользоваться аппаратом. Основное значение этой подготовки заключается в том, что уже с момента начала лечения больной должен понять, что его страдание не есть следствие физической неполноценности, а является результатом неправильного воспитания или дурной привычки и что применение аппарата поможет избавиться от этой привычки, что выздоровление зависит только от точного выполнения правил лечения.
Методика лечения. В процессе лечения больные обычно спят с надетым поясом и включенным аппаратом 20—30 ночей. От 1 до 20 раз (чаще всего 6—10 раз) больные, не просыпаясь от позыва на мочеиспускание, начинают мочиться под себя. Но выделение капли мочи мгновенно включает аппарат, ток прерывает мочеиспускание и вызывает пробуждение больного. После последнего непроизвольного мочеиспускания во сне, прерванного воздействием тока, больные должны проводить с надетым поясом и включенным аппаратом еще не менее 15 ночей, в течение которых они встают сухими, просыпаясь самостоятельно от позыва к мочеиспусканию.
Многие больные уже после нескольких ночей лечения отмечают появление нормального, т. е. пробуждающего позыва к мочеиспусканию во время сна. Считая себя излеченными, они обращаются к врачу с настоятельной просьбой о выписке. Тем не менее указанный выше срок — 15 сут. во избежание рецидивов необходимо выдерживать полностью.
После появления у больного твердой уверенности в том, что он выздоровел, т. е. проснется самостоятельно от позыва, он в течение 3 сут перед выпиской должен оставаться в стационаре без аппарата с целью закрепления выработанного рефлекса.
Общая длительность лечения, необходимая для выработки условного рефлекса, индивидуально различна (менее велика у детей, более продолжительна у взрослых) и обычно колеблется в пределах 30 дней.
В домашних условиях лечение энуреза проводится по аналогичной схеме. В случае рецидива болезни необходимо как можно раньше повторить курс лечения, закрепляющий выработанные ранее, но нестойкие условные связи.
Возможно, что в некоторых наиболее упорных случаях полный курс лечения вообще должен состоять из 2 циклов с месячным промежутком времени между ними. Это относится преимущественно к больным, у которых терапевтический эффект достигается только после большого числа включений аппарата. Однако в подавляющем большинстве случаев для получения стойких результатов достаточно одного цикла лечения.
Режим больного во время и после лечения. Больные должны находиться на общем пищевом режиме; особых ограничений в приеме жидкости ни в дневные, ни в вечерние часы им не предписывается (но употребление чрезмерно большого количества жидкости не рекомендуется); ни медикаментозное, ни физиотерапевтическое лечение больным, как правило, не назначается, проведение в период лечения энуреза общеукрепляющих или иных мероприятий, показанных в каждом конкретном случае, следует считать вполне рациональным. Также целесообразно стремление максимально приблизить (в смысле физической нагрузки) распорядок дня стационарного больного к таковому в домашних условиях; с этой целью взрослых больных следует привлекать к выполнению посильных хозяйственных работ, доступных в больнице.
Детей школьного возраста можно занять физическими упражнениями, чтением, настольными играми и т. д.
Лечение посредством аппарата АЛ-2М воспитанников детских домов и учащихся школ-интернатов должно проводиться при сохранении обычного распорядка дня, и только на ночь больного следует помещать в изолятор или специально выделенную комнату под наблюдение дежурной медицинской сестры.
С целью предупреждения рецидива больному следует рекомендовать по выписке из стационара в течение 1 - 2 мес придерживаться распорядка больницы (сон, прием пищи в те же часы, что и в стационаре), а также избегать физического переутомления, отрицательных эмоций и работы в ночной смене, нарушающей режим сна.
Клинические наблюдения. В настоящем разделе приводятся данные анализа 206 историй болезни больных ночным недержанием мочи, подвергнутых условнорефлекторнои терапии по разработанному нами методу.
В силу ряда причин среди больных было 177 человек мужского пола и лишь 29 - женского (36 детей, 54 подростка, 39 юношей и 77 взрослых). По роду занятий они распределялись следующим образом: школьников-103, учащихся ремесленных и производственно-технических училищ - 12, студентов - 5, рабочих - 34, колхозников - 33, служащих - 8, воннослужащих - 11. В школе учились хорошо 93 человека, удовлетворительно - 78, плохо - 35. Значительный процент среди больных составляли недисциплинированные, разболтанные дети, не умевшие организовать свой труд и досуг.
Сирот было 18, 11 больных лишились матерей, 43 - отцов; таким образом, 72 человека в детстве перенесли тяжелую психическую травму и воспитывались в необычных условиях; наряду с этим следует отметить, что многие дети росли в дружных, благополучных семьях.
У 46 больных были ближайшие родственники, страдавшие или страдающие энурезом. Подавляющее число больных мочились в постель 5-6 раз в неделю, у 15 человек отмечались светлые промежутки по 2-3 мес, обычно в летнее время.
Все больные отмечали весьма крепкий сон, в котором и видели причину своей болезни, различные неврастенические или соматические жалобы предъявляли 37 больных.
Считал себя больным с раннего детства 101 человек; у 69 энурез развился в возрасте 5-7 лет, у 34 - от 8 до 12 лет, у 1 - в возрасте 22 лет и у 1 - 36 лет.
У больных вторичным энурезом непосредственной причиной заболевания, согласно данным анамнеза, чаще всего была психическая травма, 19 человек отмечали появление энуреза во время соматического или инфекционного заболевания. Без особого эффекта лечились различными методами 139 человек, остальные больные (от 10 лет и старше) ранее или не обращались к врачам, или не получали от них лечебной помощи. Явление это внушает тревогу и заслуживает самого пристального внимания. Объясняется оно, по-видимому, рядом причин. В числе их - сомнение в наличии эффективных методов терапии, чувство ложного стыда и, вероятно, изъяны в санитарной пропаганде среди населения.
Тщательное клиническое исследование ни у одного больного не выявило патологических изменений нервной системы или моче-половой сферы, которые можно было бы поставить в связь с энурезом, а тем более объяснить его наличие.
Основным критерием для диагностирования энуреза и назначения условнорефлекторнои терапии являлись данные анамнеза, свидетельствующие о нормальной регуляции акта мочеиспускания в часы бодрствования.
В период пребывания в стационаре для исключения возможного влияния других факторов на лечение все больные имели общий пищевой режим. Больные, лечившиеся дома, находились в обычных условиях; медикаментозное лечение и физиотерапевтические процедуры им не назначались.
Приступая к проведению условнорефлекторнои терапии энуреза, мы не имели никаких отправных данных об оптимальной интенсивности применяемого раздражителя (напряжение тока) и о числе необходимых для выработки условного рефлекса сочетаний (начало мочеиспускания- действие тока); не известна была и длительность госпитализации, необходимая для закрепления уже выработанного рефлекса.
Ответить на все эти вопросы мы могли только опытным путем - путем наблюдения за ближайшими и отдаленными результатами лечения при разных условиях. При разработке методики мы вначале пользовались током довольно высокого напряжения, полагая, что необходимо добиться четко выраженного тетанического сокращения мышц промежности, прерывающего мочеиспускание. В дальнейшем, однако, мы нашли целесообразным заменить этот критерий другим - интенсивностью ощущений больного, его указанием на то, что ток такого напряжения несомненно вызовет пробуждение. А это не только позволило уменьшить напряжение тока, но и дало возможность индивидуализировать его с учетом реактивности каждого отдельного больного. Правда, уменьшение силы воздействия безусловного раздражителя потребовало увеличения числа сочетаний «начало мочеиспускания - действие тока», что согласуется с экспериментами И. П. Павлова, показавшими, что скорость выработки рефлекса и выраженность его до известной степени непосредственно связаны с силой раздражителя. Отсюда и появилась необходимость в известном увеличении продолжительности лечения.
Сам по себе вопрос о длительности применения аппарата для выработки нужного рефлекса особых трудностей не представлял, так как было ясно, что до тех пор, пока больной не получит ощущения позыва во время сна (т. е. пока он продолжает мочиться в постель), он должен спать с надетым поясом и включенным аппаратом. Срок этот оказывался различным у разных больных, варьируя в пределах от 2 до 20 дней; в среднем он составлял примерно 8-12 дней.
Значительно более сложным оказался вопрос о сроке, необходимом для закрепления уже выработанного рефлекса, т. е. о сроке госпитализации после первых «сухих» ночей. В начале наших наблюдений мы пробовали выписывать больных уже после 3-5 таких ночей, однако констатация рецидивов почти в половине случаев заставила нас пойти на удлинение продолжительности последующего стационарного лечения до 20 суток. В дальнейшем в поисках оптимального времени госпитализации мы начали сокращать период закрепления и выписывать больных на 19-й, 18-й, 17-й и т. д. день от последнего включения аппарата. Указанные наблюдения привели к выводу, что наименьшим обязательным сроком пребывания в стационаре после последнего непроизвольного мочеиспускания, прерванного током, следует считать 18 дней, из которых 15 дней больной проводит с надетым поясом, а 3 - без аппарата. Нужно отметить, что мы не видели срыва в эти последние 3 дня ни у одного больного. Вместе с тем опыт подтвердил наши априорные предположения о целесообразности при лечении энуреза избегать создания особой, обычно свойственной стационару, несколько тепличной обстановки. Всегда следует помнить о тех условиях, в которых больной находился до лечения и будет находиться после него; весьма желательно поэтому приблизить быт больного в лечебном учреждении к обычной обстановке, в частности обеспечить достаточную физическую нагрузку (см. выше раздел «Режим больного во время и после лечения»).
Результаты лечения. По характеру становления рефлекса больных можно разделить на две группы. У больных наиболее многочисленной 1-й группы рефлекс вырабатывался как бы прерывисто: больной, не ощущая позыва к мочеиспусканию, 2-4 раза начинал мочиться в постель, но пробуждался от действия тока, затем в течение одной или нескольких ночей сам просыпался от позыва, в дальнейшем 1-2 или несколько раз вновь пробуждался от действия тока, затем - от позыва и т. д.
У больных 2-й группы выработка условного рефлекса происходила в результате ряда последовательных сочетаний «начало мочеиспускания - ток», без «сухих» ночей. Промежуточное положение между этими группами занимают больные, у которых условный рефлекс в виде пробуждения в ответ на позыв к мочеиспусканию выработался после того или иного количества сочетаний, и они, ощущая позыв, стали пробуждаться самостоятельно, но в дальнейшем вновь были разбужены действием тока; в конечном итоге эти больные также стали четко воспринимать позыв и просыпаться при его возникновении.
В большинстве случаев выработка рефлекса наступала относительно медленно. Однако у некоторых больных разрыв порочного условнорефлекторного круга и создание нужных временных связей происходили весьма быстро (даже после 1-2 включений аппарата), причем с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Число включений аппарата, необходимых для выработки нужного рефлекса, и продолжительность лечения зависели от возраста больных. В среднем на одного больного приходилось: в группе детей и подростков - 4 включения аппарата и 23-25 дней лечения, в группе юношей - соответственно 6 и 28 и в группе взрослых - 12 и 30; в среднем же по всем группам - 8 сочетаний «начало мочеиспускания-ток» и 28 койко-дней.
Продолжительность лечения энуреза обусловливалась числом сочетаний «начало непроизвольного мочеиспускания во время сна - пробуждение от действия тока», потребовавшихся для выработки условного рефлекса на пробуждение при наполнении мочевого пузыря, а количество последних в свою очередь находилось в прямой зависимости от возраста больных.
Анализ этих данных показывает, что число включений аппарата, а следовательно, и продолжительность лечения прямо пропорциональны возрасту больных и минимальны для группы детей, но достигают максимальных цифр у представителей группы взрослых. Это положение подтверждается наблюдениями Н. И. Красногорского, отмечавшего весьма значительную быстроту образования условных рефлексов у детей. Логично также полагать, что у взрослых в связи с большим «энуретическим стажем» более прочны патологические временные связи и более выражены вторичные невротические наслоения.
Наряду с этим следует отметить, что наличие трабекулярности стенок мочевого пузыря, симптома Алексеева - Шрамма, аденоидов и некоторых других заболеваний из числа обнаруженных у наблюдавшихся нами больных не оказало заметного влияния ни на длительность выработки рефлекса, ни на его стойкость. Исключение составляют лишь 2 больных.
В этом плане несомненный интерес представляют наблюдения А. С. Малькова, согласно которым средний положительный результат лечения больных энурезом (по методу автора), составляющий 55,3%, при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний организма падал до 16%.
Нам кажется возможным это явление объяснить следующим образом: как известно, И. П. Павлов отмечал, что у животных с наличием внутренних патологических раздражений, посылаемых в большие полушария, выработка рефлексов или значительно задерживается, или не происходит вовсе. Следует думать, что указанное положение распространяется и на человека, а именно: у первого больного имеется стойкий очаг патологических импульсаций - постоянные боли в левой ноге, у второго очагом патологической импульсации является хронический (в стадии обострения) гнойный процесс в левом ухе. Мы полагаем, что именно наличие этих очагов и задерживало выработку нужного рефлекса.
В результате проведенного лечения непосредственный эффект в виде прекращения непроизвольных мочеиспусканий после курса лечения был констатирован у 198 человек, безуспешной терапия оказалась лишь у 8 больных. Однако у 47 человек в различные сроки после окончания лечения наступил рецидив. По не зависящим от нас причинам повторному курсу лечения было подвергнуто только 28 больных, причем у всех был получен полный и стойкий эффект. Таким образом, по данным отдаленных наблюдений, выздоровление было констатировано у 179 человек, т. е. у 86,9 %.
Анализ случаев безуспешного лечения энуреза показал, что отсутствие эффекта объясняется нарушениями методики лечения и недисциплинированностью больных. Наибольшее число рецидивов приходилось на первый месяц после окончания лечения, обусловливались они, как правило, преждевременной выпиской больных из стационара до закрепления и упрочения нужного рефлекса и преимущественно наблюдались в период становления методики условнорефлекторной терапии. Наряду с этим в возникновении рецидивов несомненную роль сыграли также и нарушения режима вскоре после ухода из стационара, имевшие место у ряда больных. Так, например, два ученика ремесленного училища были выписаны из клиники до окончания срока лечения, в канун майских праздников; на следующий день, 1 Мая они были на демонстрации, затем играли в футбол, ходили в кино й на танцы и легли спать в 1 ч ночи крайне утомленными, в результате возобновился энурез. Учитывая происшедшее и возможность нарушений режима труда и отдыха после окончания стационарного лечения, в инструкции по условно-рефлекторной терапии энуреза нами было указано, что больные, закончившие лечение, в течение 1-2 мес должны избегать переутомления и придерживаться распорядка дня, принятого в больнице.
Рецидивы, имевшие место в более поздние сроки после окончания лечения, происходили или во время соматического заболевания (грипп, ревматизм, пневмония и др.), или имели причиной психическую травму.
При проведении повторного курса для выработки и закрепления условного рефлекса на пробуждение при позыве требовалось значительно меньшее (2-4) число сочетаний «начало мочеиспускания во сне - пробуждение от действия тока», чем во время первого курса, а продолжительность лечения при нем не превышала 20 койко-дней.
Представляет интерес, что у большинства успешно леченных нами больных со временем (в последние дни госпитализации или в течение первых двух недель после окончания лечения) вырабатывается способность подавлять во сне позывы на мочеиспускание и спать, не просыпаясь, все большие отрезки времени. В последующем излеченные спят без пробуждения для мочеиспускания всю ночь, и потребность в мочеиспускании возникает у них лишь после утреннего подъема. Явление это может быть объяснено тем, что они по выздоровлении приобретают способность, свойственную большинству людей, «управлять» своим мочевым пузырем во сне, т. е. аккомодировать детрузор соответственно количеству скопившейся в пузыре мочи.
Резюмируя изложенное, мы считаем необходимым подчеркнуть некоторые принципиальные вопросы, связанные с лечением энуреза посредством аппарата АЛ-2.
Прежде всего следует отметить универсальность применения аппарата, сочетающуюся с хорошей эффективностью. Многие врачи достигали известных и даже значительных успехов в лечении энуреза, используя самые разнообразные, порой противоположные по действию методы терапии. Иногда это зависело от того, что врачу удавалось (подчас сложными путями, возможными лишь в квалифицированных лечебных учреждениях) выявить те или иные патологические факторы, способствующие развитию или продлению энуреза, а затем и устранить их. Но все же основную роль в достижении успеха играли, по-видимому, личность врача, его умение, нередко неосознанное, оказывать направленное психотерапевтическое воздействие на больного путем рациональной и суггестивной психотерапии. Таким образом, эффективность терапии стояла в большинстве случаев в прямой зависимости от способностей врача и в какой-то степени - от оснащенности больницы. Между тем больные, страдающие энурезом, имеют все основания претендовать на проведение успешного лечения в любых условиях.
Методика лечения при помощи аппарата чрезвычайно проста, доступна в любом лечебном учреждении, вплоть до сельской участковой больницы, и не требует специальной квалификации врача. А получив достаточно полный и толковый инструктаж, взрослый больной и даже подросток могут с успехом применять лечение на дому, «лечить себя сами», причем стойкость достигнутых результатов при таком лечении особенно высока (что связано с привычными для больного домашними условиями, в которых вырабатывается необходимый рефлекс).
Вторая особенность данного метода - его физиологичность. Как уже указывалось, в основе его лежит выработка или восстановление условного рефлекса, причем условия для этого, как указывает И. М. Эпштейн, близки к оптимальным: налицо совпадение во времени приложения безусловного и условного раздражителей. Следует попутно указать, что мы отнюдь не претендуем на полную оригинальность замысла, положенного в основу устройства и применения нашего аппарата: он представляет собой только более или менее удачное техническое воплощение не новой по содержанию идеи.
Нельзя не остановиться также на отдельных проскользнувших в медицинской печати возражениях против применения указанного метода. Так, С. И. Карчикян (1956) высказал опасение, что применение аппарата может само по себе послужить невротизирующим фактором. Таково же мнение Т. П. Симеон (1958), разделявшей точку зрения Salfield (1956); последний же рассматривал воздействие в данном случае электрического тока не как способ выработки условного рефлекса, а как наказание. На этом основании Т. П. Симеон считала, что для детей «...применять подобный метод, граничащий с наказанием, абсолютно противопоказано».
Надо думать, что такая оценка метода вытекает из отсутствия опыта в пользовании аппаратом АЛ-2 (или сходных конструкций). Взгляды Salfield, разумеется, неправильны, возможно, что столь же неправильна и его практика, но ни то, ни другое не имеет решительно ничего общего с нашим методом, которому совершенно чужда терапия наказанием.
И. М. Эпштейн в результате клинических испытаний данного метода констатировал, что действие аппарата не вызывает ни чувства страха, ни бурной реакции даже у малолетних больных; не только взрослые, но и дети легко адаптируются к установленному на электродах напряжению и допускают его увеличение до максимума (заметим, не столь уж больших величин).
Интенсивность раздражения, рассчитанная только на пробуждение больного, не настолько велика, а количество включений не так многочисленно, чтобы лечение стало фактором, усугубляющим невротические явления. С другой стороны, пользование аппаратом сразу же внушает больному уверенность, что он проснется сухим, устраняет постоянные гнетущие опасения и тем самым действует на нервную систему благотворным, успокаивающим образом.
В. А. Смирнов (1957) усматривал противоречие в том, что, выступая против принудительного пробуждения для мочеиспускания и считая этот метод нефизиологичным, мы сами прибегаем якобы к тому же приему. Однако никакого противоречия здесь нет. Принудительное пробуждение в определенное, но не связанное с актом мочеиспускания время действительно антифизиологично, поскольку никаких условных связей между пробуждением и мочеиспусканием в данном случае не создается. В том же случае, когда само мочеиспускание становится стимулом пробуждения (на чем и основана наша методика), создаются все необходимые условия для выработки или восстановления необходимого больному условного рефлекса. К тому же принудительное пробуждение практикуют длительно, месяцами, если не годами (что, впрочем, не увеличивает его эффективность), тогда как уже небольшого числа сочетаний «мочеиспускание - пробуждение» (в среднем 12-16) по нашей методике достаточно, чтобы образовать и закрепить нужный рефлекс. Следует отметить, что в последующей работе (1960) В. А. Смирнов констатирует, что, по наблюдениям ряда авторов, применение аппарата АЛ-2 дает хороший терапевтический эффект.
5. Показания и противопоказания к применению различных методов условнорефлекторной терапии энуреза
Уеловнорефлекторной терапии подлежат лица обоего пола, страдающим ночным недержанием мочи, т. е. больные без выраженных расстройств дневного мочеиспускания. Выбор того или иного метода условнорефлекторной терапии должен зависеть от возраста больного, места лечения (поликлиника, клинический стационар, изолятор детского дома и т. д.), заболевания, а также опыта врача и наличия необходимого оборудования.
Как указывалось выше, лечению посредством аппарата АЛ-2 подлежат взрослые, подростки и дети в возрасте старше 9 лет. Пользование аппаратом для группового лечения, оснащенным сигнальным устройством для информации персонала, возможно, позволит несколько снизить возрастные границы его применения. Однако по отношению к детям младше 9 лет использование даже слабого индукционного тока вряд ли целесообразно, так как оно может вызвать у ребенка неадекватную реакцию, чувство страха и привести в конце концов к отказу от лечения. То же относится в известной степени и к применению электросна у детей младше 7 лет. В силу этого вопрос о лечении детей в возрасте от 3 до 7-8 лет должен быть выделен особо. К этому имеется и другое основание: чем старше больной, страдающий энурезом, тем, как правило, более стойко у него закреплен порочный стереотип, обусловливающий непроизвольное мочеиспускание во сне. Следовательно, чтобы разрушить сложившиеся у этих лиц условные связи и способствовать выработке рефлекса пробуждения при наполнении мочевого пузыря, нужен более интенсивный раздражитель. Напротив, у детей младшего возраста с характерной для них пластичностью высшей нервной деятельности подобное закрепление еще не имеет места, поэтому по отношению к ним возможно и целесообразно применение раздражителей меньшей силы.
Между прочим, В. Я. Березовский (1960), испробовавший разнообразные способы лечения, отметил, что у детей младшего возраста все методы дают лучший эффект, чем у более старших.
Во многих случаях нестойко закрепившаяся порочная привычка может уступить уже простейшим, легко осуществимым почти в любых условиях лечебно-педагогическим воздействиям. Поэтому, основываясь на данных литературы и личном опыте, мы рекомендуем начинать лечение с проведения таких мероприятий в домашних условиях, для чего врач при амбулаторной консультации должен тщательно проинструктировать родителей. Методика лечения в подобных случаях сводится к следующему:
а) максимально полное исследование ребенка с целью выявления заболеваний, способствующих возникновению энуреза, препятствующих становлению нормальной условнорефлекторной деятельности, санация организма (например, дегельминтизация, удаление аденоидов, устранение фимоза и пр.);
б) установление соответствующего возрасту твердого режима сна, питания, пребывания на воздухе, физической нагрузки и т. д.;
в) создание в быту максимально благоприятных условий для осуществления произвольного ночного мочеиспускания (о чем подробно говорится в главе, посвященной профилактике болезни);
г) ласковое и внимательное отношение к ребенку, категорический отказ от угроз, наказаний, насмешек и пр.;
д) психотерапевтическ
Источник: http://detskiysad.ru
